近年来，农村医保给群众解决了大问题，但是，在医保报销方面存在看不懂，不透明的情况，主要是有：一、报销回单位显示报销范围金额，按宁德市外百分40比例报销，不等于医保中心报销的金额。
二、具体报销的项目和比例不公开透明
某某某同志：
您关于反映《霞浦农村医保不透明，看不懂报销情况》的信访件已收悉，我局领导高度重视，要求有关科室，认真按照《宁德市城乡居民基本医疗保险暂行办法》等有关政策的规定给予答复。首先感谢您对城乡医保（新农合）工作的关心、理解和支持。
一、根据您的反映情况答复如下：
1、您反映的“报销回单位显示报销范围金额，按宁德市外百分40比例报销，不等于医保中心报销的金额” 。根据政策规定：城乡医保基金支付范围为参保人员在基层医疗机构普通门诊就医、定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种就医符合政策范围内的医疗费用，而不是将患者每次就医的总费用都列为基金的支付范围，其中自费和自付的费用是由患者100%负担的。每位患者在宁德市外医院就医的实际报销金额是（该次就医的范围内费用减去起付线1000元）乘以40%，范围内费用等于总费用减去自费和自付的费用。为确保每位患者的补偿待遇公平公正，具体报销目录由信息管理系统统一设置，每一个项目都有对应的编码，自费和自付的费用是需要将就医费用总清单中的每个项目逐条录入电脑后，才能统计出来，每个患者最终的补偿金额是将住院费用总清单录入电脑后自动生成的。您可能理解为每次就医实际报销金额等于该次就医总费用乘以40%。致使录入电脑后的实际报销金额与您理解的“就医总费用乘以40%的结果”会存在一定的误差。
2、您反映的“具体报销的项目和比例不公开透明”。 2016年霞浦县城乡居民医保（新农合）工作已实现宁德市统筹管理。具体的目录、方案等均由宁德市新农合管理中心在宁德市人民政府网站公开，需查询可进行如下操作：点击进入宁德市人民政府网站—网上办事—社会保障—社会保险—城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）—诊疗目录查询（药品目录查询）。相关项目及项目报销比例等可供查询。另外具体补偿方案还在各级定点医院的新农合宣传栏有进行公开宣传；报销起付线、比例等均在年底的告城乡居民朋友的一封信中或在霞浦县新农合微信平台等进行公开宣传。
二、解读部分宁德市城乡医保（新农合）政策
1、根据《宁德市人民政府办公室转发市医改办等部门关于宁德市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（宁政办[2015]187号）等文件。关于“‘统一参保登记，统一缴费标准，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法”和“城乡居民基本医疗保险实行设区市统筹’的要求，”2016年霞浦县城乡居民医保（新农合）工作已实现宁德市全市统筹管理。“城乡医保统一执行城镇职工《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》；城乡医保基金支付范围为参保人员在基层医疗机构普通门诊就医、定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种就医符合政策范围内的医疗费用”。
2、2016年宁德市城乡居民医保药品目录总共有65085条，其中100%可报销的有35527条，报销95%的有2753条, 报销90%的有5026条，报销85%的有1425条，报销80%的有47条, 报销70%的有4286条，报销60%的有106条，非医保（须自费）的有15915条等。
3、宁德市城乡居民医保诊疗目录39224条，其中100%报销的有8797条，报销95%的有60条, 报销90%的有364条， 报销80%的有27612条, 报销70%的有9条，报销65%的有10条，报销40%的有8条，非医保（须自费）的有2364条等。
4、2016年度宁德市城乡医保（新农合）实行的住院补偿公式是：补偿金额=（范围内费用—起付线）x补偿比例，其中范围内费用是患者住院的总费用—自费或自付的费用；各级定点医院的起付线、补偿比分别如下：乡镇卫生院起付线100元，补偿比90%；县级医院起付线500元，补偿比75%；宁德市级医院起付线800元，补偿比50%；宁德市外医院起付线1000元，补偿比40%等。
因该信访件中没有您的联系电话，无法当面与您进行解释沟通，若您对以上答复仍有异议的，请您通过电话（8866323、2299885）进行在线咨询，我们将耐心为您解答。再次感谢您对城乡医保（新农合）工作的支持和理解。
霞浦县卫生和计生局
2016年4月15日
(卫计局于 2016-4-15 11:23回复)