1：申请零星报销的流程？要符合哪些基本规定？
2：零星报销住院比例占多少？是怎样的一个计算方式？
3：零星报销前是否需提前到所属镇的医保窗口处进行申请？提前多久？
4：按本地已购医保外地住院的情况下，住院前申请、住院过程申请、出院后申请，哪个为准？需要带什么资料？
一、下列情况发生的医疗费用，由参保人垫付后，自出院之日起3个月内，到参保所在区社保机构申请医疗费用零星报销：
（一）经核准到市外未联网医疗机构就医的医疗费用。
（二）经定点医疗机构同意未在医院即时结算的医疗费用。
（三）经核准的长驻（住）异地人员在异地选定医疗机构就医的医疗费用。
（四）经核准在市内非定点医疗机构就医的医疗费用。
二、居民医保
（一）住院起付标准。居民医保基金支付的起付标准为：三级医院1,200元／次，二级医院600元／次，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400元／次。
（二）居民医保基金支付比例。
1.参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保基金支付范围的住院医疗费用，由居民医保基金根据医院级别支付：三级医院52%，二级医院75%，一级医院90%。
2参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：
（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。
（2）经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。
（3）经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。
（4）未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，居民医保基金不予支付。
职工医保
住院医疗保险待遇。
（一）住院起付标准。职工医保基金支付的起付标准为：三级医院在职1,200元/次、退休1,000元/次；二级医院在职600元/次、退休500元/次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）在职400元/次、退休300元/次。
（二）住院支付比例。
1.参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保基金根据医院级别支付至最高支付限额：一级医院在职98%、退休100%；二级医院在职90%、退休93%；三级医院在职、退休85%（恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的基金支付90%）。
2.参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：
（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在市或区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。
（2）经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的70%支付。
（3）经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外非定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的50%支付。
（4）未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。
计算方式：（医疗总费用-不纳入范围费用-起付线）×报销比例（如职工医保转市外就医住院的还要在上述结果基础上乘于折算比例）
三、零星报销前须先到参保所属社保机构办理转院备案、或特殊就医登记等手续。
四、参保人需要到市外医院住院的须在市外医院住院前办理转院备案手续。
参保人因病情需要转到市外定点医疗机构就诊的，由二级或以上（社保级别）医院主诊医生及医务部门同意，同意转诊（院）的联网医院须及时将转诊（院）的信息录入医保系统；参保人本人或委托办理人持定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》，以及参保人身份证、病历等相关资料，到参保所在区社保机构申请办理转诊（院）核准手续。急、危重病人可先行转院，同时委托他人在自入院之日起5个工作日内申请补办转诊（院）核准手续。《佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表》自转出医院医务部门审核之日起一个月内有效，参保人超过一个月未在转入医院办理入院手续的，须重新申请办理转诊（院）核准手续。
参保人要求到市外医疗机构住院治疗的,须在住院前填写《佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表》（附件2），以及持参保人身份证、病历等相关资料，到参保所在区社保机构申请办理核准手续。
2015-05-08 14:50:18