关于意外摔伤按照2年期限进行社会医疗保险理赔取值报销本次的住院医疗费用的申请致珠海市人力资源与社会保障局:本人吴俊材,身份证号36072119920405643X,珠海户籍。于2015年10月08日在北理珠海学院上课途中意外摔伤,导致左关节桡骨骨折。在珠海市中大五院检查病情,因病情较为严重需住院治疗,于2016年10月22日出院。期间住院医疗总费用21425.34元,门诊医疗总费用共759.5元,其他医疗总费用29元,后续治疗医疗总费用共245.22元。珠海市医疗保险住院待遇核定单号为20151214000003,档案编号:F030502062015120007。于2015年12月在珠海市社会保险基金管理中心高新办事处申请理赔,所在办事处人员核查本人信息后只受理本人住院所产生医疗总费用的理赔。于2015年12月17日理赔费用3750元到账,发现理赔费用不对,之后前往珠海市社会保险基金管理中心高新办事处咨询。解释理由:本人珠海市未成年社会保险年限(2007年01月-2013年08月),本人珠海市职工社会保险年限(2013年07月、2013年11月-2015年08月),本人珠海市未成年社会保险年限(2015年07月-2016年06月),理赔属于未成年社会保险理赔范畴,社会保险年限衔接不上,属于重新参保,且参保不满半年,理赔上限为5000元,理赔比例75%,故只理赔3750元。为此,向贵局提出申请:一、本人住院医疗总费用21425.34元,为什么只理赔3750元?就算理赔属于未成年社会保险理赔范畴,社会保险年限衔接不上,属于重新参保,且参保不满半年,理赔上限明明为5000元,为何不是理赔5000元,只是理赔了3750元。 二、关于本人住院医疗总费用报销理赔上限取值不合理,需与职工医疗保险连接计算报销理赔上限取值。 本人门诊费用未给予理赔。2010年在珠海城市职业学院上大专期间选定点门诊医院为珠海市前山医院。本人于2013年07月大专毕业出去工作导致未成年社保中断。但社保中心人员认为之前定点的,那就默认定点门诊医院为以前的珠海市前山医院连续有效。为此社保中心人员认为定点门诊医院与现今看病医院不一致而导致不给予理赔。 2013年元月至6月本人在珠海市龙丰精密铜管有限公司实习半年,珠海市龙丰精密铜管有限公司以工作实习期为由,不愿为员工购买珠海市职工社会保险。现许多公司以试用期为由,一拖再拖好不容易争取才为员工购买珠海市职工社会保险。从2013年1月至2015年8月我一直未间断上班,但服务的公司为我购买的珠海市职工社会保险年限仅为2013年07月、2013年11月-2015年08月,单位及个人所缴的医疗保险总费用为4710.88元,但本人在该期间从未享受此服务。2015年3月本人参加广东省专插本考试,有幸考上北京理工珠海学院,于今年9月专插本学习。北京理工珠海学院为我购买一年期2015年7月-2016年6月的珠海市未成年社会医疗保险。从上可看出,从2013年11月至2016年6月期间,我所参加珠海市的社会医疗保险是连续未中断。现向贵局申请珠海社会医疗保险理赔取值年限应从2013年11月起衔接到今,按照2年期限进行社会医疗保险理赔取值报销本次的住院医疗总费用。现本人北理工年学费及住宿费共20000元左右,伙食费10000元左右,2015级广州大学专升本建筑学专业年学费3750元,加上本次意外伤害所产生的费用约23000元左右。父母仅为一般的务工人员,两人月收入加起来也未超过6000元,双方都购买有珠海市职工社会保险超过十年以上。此次意外伤治病花费为家庭带来了很大的经济负担。望贵局领导根据本人的实际困难酌情以予批准解决为盼,谢谢!特此申请。申请人:吴俊材2016年2月29日
您好!由于程序有误,导致社保年度限额出错,现已让技术人员修改程序,待程序修改完成后再予以补报相关费用。我们将有专人电话联系您,感谢您对我们工作的关注和支持!
市人力资源和社会保障局 2016-03-04 09:08:21